Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo. - Passo 1 di 12Sezione informativa e privacy La presente piattaforma è uno strumento digitale online sviluppato nell’ambito del progetto “Servizi Domiciliari Anziani”, finanziato dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) – Missione 5 “Inclusione e Coesione”, Componente 3, Investimento 1.1.1. Il progetto è stato promosso dal Comune di Licodia Eubea e realizzato con il supporto tecnico della società Int.Geo.Mod. s.r.l., nell’ambito dell’“Avviso Pubblico per Servizi e Infrastrutture Sociali di Comunità”. Questa piattaforma è finalizzata al censimento e monitoraggio continuativo dei cittadini anziani e delle famiglie beneficiarie dei servizi domiciliari, con l’obiettivo di ottimizzare la programmazione territoriale e migliorare l’efficacia degli interventi. Attraverso la compilazione del presente sondaggio, sarà possibile raccogliere informazioni essenziali sulla composizione del nucleo familiare, le condizioni di autosufficienza dell’anziano, i bisogni assistenziali, la fruizione di servizi attivi e l'eventuale richiesta di integrazione di servizi di assistenza domiciliare. I dati raccolti alimenteranno un sistema digitale integrato, pensato per sostenere la presa in carico personalizzata, facilitare la valutazione dei bisogni e supportare le decisioni strategiche degli operatori socio-sanitari e dell’Amministrazione comunale. La piattaforma è parte integrante di un modello innovativo di governance locale, orientato all’equità, all’efficienza e alla sostenibilità dei servizi per la popolazione anziana. I dati personali raccolti tramite questo modulo saranno trattati nel rispetto del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR). I dati verranno utilizzati esclusivamente per rispondere alla tua richiesta e non saranno comunicati a terzi senza il tuo consenso. Per maggiori informazioni, consulta la Privacy Policy Accetta Informativa sulla Privacy *Dichiaro di aver letto e compreso l'informativa sulla privacy.SuccessivoAnagrafica del compilatore Inserire esclusivamente i dati di chi sta compilando il questionario online per conto dell'interessato. Nome e Cognome *NomeCognomeIdentità di genere *DonnaUomoNon binarioAltroPreferisco non rispondereData di nascita *Codice fiscale *Indirizzo di residenzaIndirizzo (linea 1)CittàState / Province / RegionPostal CodeAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBolivia (Stato plurinazionale della)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarrussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo (Repubblica Democratica del)Costa RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIran (Repubblica Islamica dell')IraqIrlanda (Repubblica dell')IslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole Falkland (Malvinas)Isole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini (americane)Isole Vergini (britanniche)Isole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKorea (Repubblica Democratica del Popolo della)Korea (Repubblica della)KosovoKuwaitLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del nord (Repubblica di)MadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesia (Confederazione di stati della)Moldova (Repubblica della)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPalestina (Stato della)PanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerùPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno Unito della Gran Bretagna e dell'Irlanda del NordRepubblica Araba della SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica Democratica Popolare del LaosRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-Martin (parte Francese)SamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (parte dei Paesi Bassi)SlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati Uniti d'AmericaStato della Città del VaticanoSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwan, Repubblica di CinaTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali FrancesiTerritorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVenezuela (Repubblica Bolliviana del)VietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini (Regno di)NazioneEmail *TelefonoRelazione di parentela con beneficiario *SiNoTipologia di parentela *MoglieMaritoGenitoreNonno/aNipoteFratelloSorellaZio/aCugino/aSuocero/aAltroSpecificare altro *PrecedenteSuccessivoAnagrafica del nucleo familiare Inserire i dati relativi al nucleo familiare dell'interessato a ricevere assistenza domiciliare Numero di componenti del nucleo familiare (incluso soggetto interessato) *Componenti del nucleo familiare oltre l'interessato *Moglie/MaritoCompagno/CompagnaGenitoreFiglio/aNonno/aNipoteFratello/SorellaZio/aCugino/aSuocero/aGenero/NuoraCognato/aNessunoAltroSpecificare altro *L'interessato vive solo? *SiNoSpecificare con chi convive *Presenza di un Caregiver (Il Caregiver è la persona che si prende cura di un’altra in condizione di non autosufficienza o fragilità) *Formale (professionista qualificato e retribuito: OSS, infermiere, personale sanitario)Informale (persona non retribuita che si prende cura di un familiare o amico)Non presenteAnagrafica del Caregiver *NomeCognomeNumero di matricola o codice ID del Caregiver (Personale sanitario)Se non si è in possesso di questo dato, lasciare in bianco e procedere con il questionario Codice fiscale del Caregiver *Tipologia di parentela del Caregiver *MoglieMaritoGenitoreNonno/aNipoteFratelloSorellaZio/aCugino/aSuocero/aAmico/aAltroSpecificare parentela *Indirizzo domicilio del nucleo familiare *Indirizzo (linea 1)CittàState / Province / RegionPrecedenteSuccessivoAnagrafica del beneficiario o interessato Nome *NomeCognomeIdentità di genere *DonnaUomoNon binarioAltroPreferisco non rispondereData di nascita *Codice fiscale *Stato civile *NubileCelibeSposato/aDivorziato/aVedovo/aLa persona ha un reddito sufficiente a coprire le spese essenziali? *SiNoNon notoBeneficia di agevolazioni o contributi economici pubblici? (es. pensione di invalidità, assegno di accompagnamento) *SiNoNon notoPrecedenteSuccessivoLivello di autosufficienza (basato su scale validate, es. ADL/IADL) ADL (Attività di vita quotidiana) E' un termine utilizzato per definire le attività quotidiane per la cura personale. Viene utilizzano spesso per definire la capacità e l'incapacità di una persona a svolgere le ADL come metro di misurazione della loro condizione funzionale, specialmente per quanto riguarda le persone disabili e gli anziani. N.B. Per ogni domanda di seguito selezionare una e una sola opzione. LAVARSI - Spugnature, vasca o doccia *Fa il bagno da solo (entra ed esce dalla vasca da solo)Ha bisogno di assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (es. dorso)Ha bisogno di assistenza per più di una parte del corpoVESTIRSI (prendere i vestiti dall'armadio e/o cassetti, inclusa biancheria intima, vestiti, uso delle allacciature e delle bretelle se utilizzate) *Prende i vestiti e si veste completamente senza bisogno di assistenzaPrende i vestiti e si veste senza bisogno di assistenza eccetto che per allacciare le scarpeHa bisogno di assistenza nel prendere i vestiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente svestitoTOILETTE (andare nella stanza da bagno per la minzione e l'evacuazione, pulirsi, rivestirsi) *Va in bagno, si pulisce e si riveste senza bisogno di assistenza (può utilizzare mezzi di supporto come bastone, deambulatore o seggiola a rotelle, può usare vaso da notte o comoda svuotandoli al mattino)Ha bisogno di assistenza nell'andare in bagno o nel pulirsi o nel rivestirsi o nell'uso del vaso da notte o della comodaNon si reca ai servizi per i processi di eliminazione di feci e urineSPOSTARSI *Entra ed esce dal letto, come pure dalla poltrona, senza aiuto (sia pure utilizzando presidi di sostegno come il bastone od il girello)Entra ed esce dal letto, come pure dalla poltrona, con un aiutoNon esce dal lettoCONTINENZA DI FECI ED URINE *Controlla completamente feci e urineHa occasionalmente degli incidentiUna supervisione lo aiuta a mantenere il controllo sull’urinare o sull’evacuare; oppure utilizza il catetere o è incontinenteALIMENTARSI *Si alimenta da solo e senza aiutoSi alimenta da solo, ma richiede aiuto per tagliare la carne o per spalmare alimenti sul paneRiceve assistenza nell’alimentarsi o si è alimentato, in parte o completamente, con l’utilizzo di sonde o per via endovenosa.PrecedenteSuccessivoLe attività quotidiane strumentali (IADL) Non sono necessarie per la funzionalità fondamentale ma rendono possibile la vita a un individuo all'interno della comunità. N.B. Per ogni domanda di seguito selezionare una e una sola opzione. CAPACITA' DI USO DEL TELEFONO *Usa il telefono di propria iniziativa: cerca il numero e lo componeCompone solo alcuni numeri ben conosciutiÈ in grado di rispondere al telefono, ma non compone i numeriNon risponde al telefono in autonomiaFARE ACQUISTI *Fa tutte le proprie spese senza aiutoFa piccoli acquisti senza aiutoHa bisogno di essere accompagnatoNon risponde al telefono in autonomiaPREPARAZIONE DEL CIBO *Organizza, prepara e serve pasti adeguatamente preparatiPrepara pasti adeguati solo se sono procurati gli ingredientiScalda o serve pasti preparati oppure prepara cibi ma non mantiene una dieta adeguataHa bisogno di avere cibi preparati e servitiGESTIONE DELLA CASA *Mantiene la casa da solo o con occasionale assistenza (per esempio aiuto per i lavori pesanti)Esegue compiti quotidiani leggeri ma non mantiene un accettabile livello di pulizia della casaHa bisogno di aiuto in ogni operazione di governo della casaNon partecipa a nessuna operazione di governo della casaFARE IL BUCATO *Fa il bucato personalmente e completamenteLava le piccole coseTutta la biancheria deve essere lavata da altriMEZZI DI TRASPORTO *Si sposta da solo sui mezzi pubblici o guida la propria autoSi sposta in taxi ma non usa mezzi di trasporto pubbliciUsa i mezzi di trasporto se assistito o accompagnatoPuò spostarsi solo con taxi o auto e con assistenzaNon si sposta per nienteRESPONSABILITA' NELL'USO DEI FARMACI *Prende le medicine che gli sono state prescrittePrende le medicine se sono preparate in anticipo e in dosi separateNon è in grado di prendere le medicine da soloCAPACITA' DI MANEGGIARE IL DENARO *Maneggia le proprie finanze in modo indipendenteÈ in grado di fare piccoli acquistiÈ incapace di maneggiare i soldiPrecedenteSuccessivoPresenza di invalidità certificata *SiNoTipologia di invalidità *Carica certificato di invalidità * Fai clic o trascina il file su quest'area per caricarlo. Max 5Mb, Formato JPG, JPEG, PNG, PDFPrecedenteSuccessivoSituazione abitativa (tipo di abitazione) *AppartamentoCasa indipendenteVilletta a SchieraCasa bifamiliareLoftAltroSpecificare altro *Presenza barriere architettoniche *SiNoSpecificare il tipo di barriera architettonica *assenza di ascensoreascensore troppo strettoscale all'ingressoportoni pesantiporte strettecorridoi strettibagni non accessibilidocce con gradinisanitari troppo bassi o troppo altigradini all’ingressopavimentazioni sconnessescale internesoglie rialzaterampe troppo ripidespazi angusti o con scarsa accessibilitàmancanza di ascensore tra pianipavimenti scivolosiingresso senza rampaaltroSpecificare altro *Max 100 caratteriPrecedenteSuccessivoSezione sanitaria e socioassistenziale Descrivere brevemente diagnosi principale dell'interessato (specificare eventuali cronicità e/o comorbilità) *Max 2000 caratteriPossibilità di allegare fino a 3 documenti con diagnosi cliniche recenti del paziente Fai clic o trascina i file su quest'area per caricarli. You can upload up to 3 files. Max 3 files, 5Mb, Formato JPG, JPEG, PNG, PDFInterventi sanitari in corso e/o periodici (ADI, SAD, visite domiciliari) *Max 500 caratteriServizi attualmente attivi a favore dell'interessato *centri diurnipasti a domiciliotrasporto assistitonessun servizioaltroSpecificare altro *Presenza di assistenza privata *BadanteAssociazione di volontariatoNessunaIndicare nome dell'associazione di volontariato *L'interessato assume farmaci abitualmente (c.d. farmaci cronici)? *SiNoIndicare il/i nome/i dei farmaci cronici attualmente assunti dall'interessato *Caricare il piano terapeutico (se disponibile) più recente dell'interessato Fai clic o trascina il file su quest'area per caricarlo. PrecedenteSuccessivoValutazione soggettiva e relazionale Percezione dello stato di salute e benessere. Descrivere brevemente come si sente il potenziale beneficiario di assistenza *Max 2000 caratteriPartecipa ad attività ricreative o di comunità? *AbitualmenteOccasionalmenteMaiDescrivere brevemente quali attività e con quale frequenza vengono svolte (es. Cineforum 1 volta alla settimana) *Disponibilità del beneficiario e della famiglia alla co-progettazione del piano assistenziale? *SiNoPrecedenteSuccessivoDefinizione del fabbisogno Si intende richiedere ufficialmente l'attivazione di uno tra i servizi SAD e ADI *SiNoSAD (Servizio di Assistenza Domiciliare) offre supporto socio-assistenziale, come aiuto nelle attività quotidiane. ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) comprende anche prestazioni sanitarie, come assistenza infermieristica e riabilitazione. Priorità percepita e urgenza di attivazione del servizio Valore selezionato: 1 Specificare il valore da una scala da 1 a 5 spostando il cursore lungo la barra orizzontale. 1 = priorità e urgenza minime 5 = priorità e urgenza massimeSeleziona fino a 5 interventi prioritari richiesti (N.B.questa selezione serve per identificare i fabbisogni e non a prenotare gli interventi specifici) *Igiene personaleMobilizzazione e trasferimentiSupporto alla alimentazioneAccompagnamento e supporto socialeMedicazioni e cambio cateteriPrelievi e somministrazione di terapie iniettiveFisioterapia domiciliareCure palliative a domicilioValutazione multidisciplinare e piano personalizzato (PAI)Note libere e segnalazioni aggiuntive da parte dell’operatore compilatore Max 1000 caratteriPrecedenteSuccessivoAggiornamento dell'anteprima...Questa è un'anteprima del suo invio. Non è ancora stato inviato! Dedichi qualche istante alla verifica delle tue informazioni. 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